Die seitliche Begrenzung des Speiseröhrendurchtrittes bilden zwei stabile Muskelstränge, die sogenannten Zwerchfellschenkel. Sie haben an der Wirbelsäule ihren Ursprung und vereinigen sich im vorderen Bereich des Hiatus. Normalerweise ist der Hiatus so gefestigt, dass nur die Speiseröhre hindurch tritt. Häufigste Ursache einer Hiatushernie ist eine Schwächung des Bindegewebes welche häufig bei höherem Lebensalter oder Übergewicht auftritt. Weiterhin kann ein erhöhter Druck im Bauchinnenraum z.B. durch chronischen Husten die Erweiterung der Zwerchfelllücke begünstigen. Das männliche Geschlecht und frühere Bauchoperationen sind weitere Risikofaktoren für die Entstehung einer Hiatushernie.

Ein häufiges Symptom bei Zwerchfellhernien - insbesondere bei axialen Hernien - ist das Sodbrennen. Ursache ist ein Zurücklaufen der Magensäure in die Speiseröhre (sog. Reflux) bedingt durch die veränderte Lage des Mageneinganges. Ein ständiger Reflux von Magensäure in die Speiseröhre führt neben dem bisweilen sehr schmerzhaften Sodbrennen auch zu einer chronischen Reizung (Verätzung) der Speiseröhrenschleimhaut. Hierdurch kann es zu Gewebeumbauprozessen bis hin zur Krebsentstehung (Barrett-Karzinom) kommen.

Auch Schluckbeschwerden oder ein Druckgefühl hinter dem Brustbein können Anzeichen einer Zwerchfellhernie sein. Beim „upside down“ Magen kann es zu chronischen Blutungen aus der Magenschleimhaut bis hin zur Blutarmut kommen. Die größte Gefahr besteht in einer Abschnürung der Blutzufuhr mit Absterben des Gewebes. Je nach Größe des Bruches können die in den Brustkorb verlagerten Anteile auch zu Beeinträchtigungen der Atmung (Luftnot) und des Herzens (Herzrasen, Rhythmusstörungen) führen.  Häufig sind Hiatushernien auch asymptomatisch und fallen lediglich als Zufallsbefund bei Untersuchungen wie Magenspiegelung oder Computertomographie auf.

Der einzige Weg zur Beseitigung einer Zwerchfellhernie ist die Operation. Hernien, die keine Beschwerden verursachen, müssen nicht operiert werden und können in Beobachtung bleiben. Eine spontane Rückbildung der Hernie ist nicht zu erwarten. Die operative Versorgung der Zwerchfellhernien kann sowohl offen als auch minimal-invasiv erfolgen, wobei sich das minimal-invasive Vorgehen als Standard etabliert hat.

Die seltenen Zwerchfellhernien (s.o. Larrey, Morgagni, Posttraumatisch) werden durch direkte Naht ggf. verstärkt mit einem Kunststoffnetz versorgt. 

Die paraösophageale Hernie sollte wegen der Gefahr der Mageneinklemmung immer operiert werden, insbesondere beim Vorliegen eines upside-down Magens.

Die axiale Hiatushernie ist häufig asymptomatisch und muss in diesem Fall nicht operiert werden. Bei bestehendem Sodbrennen kann zunächst mit Medikamenten (sog. Protonenpumpenhemmer z.B. Pantoprazol, Omeprazol) versucht werden, durch Reduktion der Magensäureproduktion die Beschwerden zu lindern. Beim Versagen der medikamentösen Therapie ist die Operation anzuraten.

Die Hiatushernie stellt insofern einen Sonderfall dar, als die vorhandene Zwerchfelllücke nicht vollständig behoben werden kann. Der Hiatus muss als Durchtrittstelle der Speiseröhre bestehen bleiben, so dass hier lediglich eine Einengung der überdehnten Durchtrittstelle (sog. Hiatoplastik) möglich ist. Diese erfolgt als Naht der beiden Zwerchfellschenkel. In seltenen Fällen wie z.B. bei sehr großen Brüchen bzw. sehr schwachen Gewebsverhältnissen kann zur zusätzlichen Verstärkung die Einlage eines Kunststoffnetzes erforderlich werden. Verbunden wird die Rekonstruktion des Speiseröhrendurchtritts mit weiteren Maßnahmen, die ein erneutes Verlagern des Magens in das Mediastinum verhindern sollen.

Bei der paraösophagealen Hernie wird der kuppelförmige obere Magenanteil (Fundus) am Zwerchfell bzw. der Bauchdecke fixiert und so der korrekte His-Winkel rekonstruiert und ein erneutes Hochrutschen verhindert. 

Bei der axialen und kombinierten Hernie wird zusätzlich zur Hiatoplastik eine sogenannte dorsale Fundoplicatio durchgeführt. Hierbei wird aus der Magenkuppel (Fundus) eine Manschette gebildet, welche den unteren Speiseröhrenanteil an der Rückseite (dorsal) umgreift und somit den natürlich vorhandenen Schließmuskel an dieser Stelle verstärkt.

Die dorsale Fundoplicatio ist in zwei Varianten möglich:

• 1. Bei der Versorgung nach Nissen umgreift die Magenmanschette die Speiseröhre zirkulär vollständig (360°) und wird an deren Vorderseite mit sich selbst vernäht.
• 2. Bei der Versorgung nach Toupet umgreift die Magenmanschette die Speiseröhre nur zu 3/4 (270°) und wird jeweils an deren seitlichen Rand mit Naht fixiert.

Welche Form der Fundoplicatio gewählt wird, entscheidet der Operateur in Abhängigkeit der vorliegenden Befunde. 

Mögliche Folgen der Operation insbesondere in den ersten 6 – 8 Wochen sind Schluckstörungen und Völlegefühl. War der Patient vor der Operation an einen problemlosen Speiseübertritt durch den weiten Hiatus gewöhnt, so kann nach der Operation ein Engegefühl entstehen. Eine veränderte Organlage (beispielweise Rückverlagerung des in den Brustkorb gerutschten Magens zurück in den Bauchraum) und Schwellungen im Operationsgebiet sind weitere Begleitumstände, die das Auftreten von Schluckstörungen begünstigen. Durch Anpassung der Ernährungsweise (s.u.) lassen sich diese Beschwerden in der Regel gut beherrschen. Meist verschwinden die Schluckstörungen ohne spezielle Behandlung mit der Zeit von allein. Eine weitere häufige Folge der Operation ist ein verstärktes Völlegefühl. Durch die Rekonstruktion des Speiseröhrendurchtritts ist mitunter das Aufstoßen erschwert, so dass verschluckte Luft nicht mehr aus dem Magen entweichen kann. Die somit durch den Darm transportierte Luft kann erwähntes Völlegefühl und vermehrte Blähungen verursachen. Diese Symptomatik kann 6 – 8 Monate andauern.

Wir empfehlen nach der Operation eine körperliche Schonung für 14 Tage und daran anschließend eine langsame Steigerung der Belastung, jeweils angepasst an die vorhandenen Beschwerden. Insbesondere bei der Nahrungsaufnahme soll jeglicher Stress im Operationsgebiet vermieden werden. Wir empfehlen daher die Einnahme häufiger kleiner Mahlzeiten, langsames Essen, sorgfältiges Kauen und die zeitliche Trennung von Speisen und Getränken für die ersten 6 Wochen.